A tomada de decisão a respeito dos melhores caminhos para o tratamento do câncer de próstata avançado é um tema constantemente debatido na urologia. 

Em junho de 2020, as entidades norte-americanas American Urological Association, American Society for Radiation Oncology, and Society of Urologic Oncology atualizaram as diretrizes de diagnóstico e tratamento desse tipo de tumor. 

Nos últimos anos, o panorama do câncer de próstata evoluiu muito devido às mudanças nos padrões de rastreamento pelo exame de PSA, bem como a aprovação de novos tipos de tratamento. Por esse motivo, foi necessário atualizar as recomendações no que diz respeito a doença. 

As novas diretrizes foram apresentadas durante a American Urological Association Virtual Experience 2020 e reúnem três declarações a respeito da avaliação e aconselhamento precoce:

• Em pacientes com suspeita de câncer de próstata avançado e sem confirmação histológica anterior, os médicos devem obter diagnóstico tecidual a partir do tumor primário ou do local das metástases, quando for possível. 
• Para pacientes com diagnóstico positivo de câncer de próstata avançado, o tratamento deve ser baseado em expectativa de vida, comorbidades, preferências de tratamento do paciente e características do tumor. 
• O controle da dor e uso de paliativos deve ser oferecido sempre que possível.

Recorrência bioquímica sem doença metastática após esgotamento das opções de tratamento local

Os pacientes com recorrência de alterações no exame de PSA após o esgotamento de terapia local devem ser informados a respeito do risco do tumor entrar em metástase. Dependendo do caso, avaliações periódicas com exames de imagem e varredura óssea serão necessárias. 

Nesse sentido, se destaca o uso de tomografia computadorizada por emissão de prótons, um dos exames de imagem mais modernos em oncologia. 

Para esses pacientes, o tratamento mais indicado é a observação ou inscrição em ensaios clínicos, já que o bloqueio hormonal não deve ser iniciado rotineiramente, segundo especialistas. 

Câncer de próstata sensível ao hormônio metastático

Os médicos devem avaliar a extensão da metástase, utilizando imagens convencionais, e observando sintomas do espalhamento da doença no momento da apresentação. Isso irá orientar as discussões sobre o prognóstico e manejo da doença.

Além disso, eles devem obter os valores de PSA do paciente em intervalos de três a seis meses após o início do tratamento de bloqueio hormonal, bem como considerar exames de imagem periódicos. 

Independemente da idade e histórico familiar, o aconselhamento genético e testes de linha germinativa são indicados, segundo especialistas.

Nesses casos, a terapia de privação androgênica (ADT) deve ser oferecida de maneira contínua, em combinação com outras terapias, como a quimio, por exemplo. Para pacientes com baixo volume de metástase, a radioterapia primária pode ser uma opção, em combinação com o bloqueio hormonal. 

Câncer de Próstata Não Metastático Resistente à Castração

Nesses pacientes, os médicos devem obter medições seriais de PSA em intervalos de três a seis meses, bem como calcular o tempo de duplicação do PSA  a partir do desenvolvimento da resistência à castração.

Exames de imagem devem ser utilizados em intervalos de 6 a 12 meses para acompanhar o desenvolvimento de metástase. 

Em adição ao bloqueio hormonal contínuo, os médicos devem oferecer medicações como a  apalutamida, darolutamida ou enzalutamida.

Fora do contexto de um ensaio clínico, quimioterapia ou imunoterapia sistêmica não são indicadas a esses pacientes. 

Câncer de próstata metastático resistente à castração

A tomada de decisão sobre o tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático resistente à castração deve ser feita de acordo com resultados laboratoriais de base, bem como revisão do local da doença metastática e os sintomas relacionados. 

Anualmente, será importante avaliar a extensão da metástase com exames de imagem convencionais ou de acordo com a falta de resposta à terapia. O aconselhamento genético também pode ser útil para estabelecer risco familiar e possíveis tratamentos direcionados.

Em pacientes recém-diagnosticados, o médico pode indicar bloqueio hormonal contínuo, associado a outras medicações. Já em pacientes que passaram por outros tipos de tratamento, a recomendação poderá variar. Recomendo consultar o documento na íntegra para saber todos os detalhes das novas diretrizes. 

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